Política de Estado e não de governo, o
Sistema Único de Saúde é resultante de uma alongada construção da sociedade
brasileira que resiste bravamente às intempéries de ordem política,
econômica e de gestão ao longo de sua existência.
O Sistema brasileiro e reconhecido
internacionalmente, por seus avanços na atenção primária consolidado na
Estratégia de Saúde da Família (ESF), na Política Nacional de Imunização (PNI),
na redução expressiva da mortalidade infantil, na Vigilância Epidemiológica e
Sanitária, na política de Assistência Farmacêutica, de transplantes de órgãos,
no Samu, na política de Aids/Hepatites, na Reforma Psiquiátrica, no combate ao
uso de tabaco, na política do sangue, entre outras políticas públicas exitosas.
Despesas do setor de saúde
A expansão do setor público de saúde ao
longo da última década levou a aumentos nos gastos. O Brasil realizou
investimentos significativos na expansão da cobertura de seu Sistema Único de
Saúde (SUS) com o objetivo de expandir a rede de prestação de serviços. Nos dez
anos até 2014, as despesas públicas com saúde cresceram a uma taxa real média
de 7%, o que aumentou os gastos públicos com saúde proporcionais ao PIB em 0,5
ponto percentual. No entanto, a maior parte desse aumento nos gastos públicos
ocorreu na esfera subnacional. As despesas com saúde do Governo Federal
aumentaram levemente, de 1,6% para 1,7% do PIB entre 2004 e 2014.
Relativo ao seu PIB, o Brasil gasta em
saúde tanto quanto a média entre os países da OCDE e mais do que os seus
parceiros, mas a maior parte de tais gastos ocorre fora do setor público. O
gasto total com saúde no Brasil (9,2% do PIB) é comparável com a média dos
países membros da OCDE (8,9%) e maior do que a média dos seus parceiros
estruturais e regionais (5,8% e 7,4%, respectivamente)
Nas duas últimas décadas, o gasto com
saúde como parte do PIB aumentou em 1,8 pontos percentuais, mais da metade dos
gastos totais com saúde no Brasil são financiados privadamente (individualmente
e planos de saúde privados). A despesa pública com saúde como parte da despesa
total com saúde (48,2%) é significativamente mais baixa do que a média entre os
países da OCDE (73,4%) e do que os seus parceiros de renda média, está acima
apenas da média entre os países do BRICS (46,5%).72
o Brasil gasta 0.5% do PIB (em 2013) que
representam 31% do gasto federal, no setor de saúde, com tributos, o que vem
aumentando ao longo do tempo. O setor público também gasta recursos
significativos por meio de gastos tributários. O governo também desonera
parcialmente impostos e contribuições da indústria farmacêutica e de hospitais
filantrópicos.
Mesmo com a significativa importância
dos laboratórios oficiais na regulação do mercado, ainda assim os medicamentos
no Brasil são caros em comparação a outros países, as judicializações e as
incorporações de novos medicamentos também contribuem para elevar as despesas
públicas. Os preços dos medicamentos carregam elevada carga tributária que
equivale, em média, a 36% do preço final de venda.
A descentralização da gestão de
medicamentos impõe desafios relacionados aos processos de aquisições públicas,
armazenamento e distribuição, pois as capacidades técnicas, jurídicas,
administrativas e financeiras de muitos governos locais são insuficientes
(World Bank, 2012).
A judicialização do acesso a
medicamentos e tratamentos cada vez maior, resulta em ordens judiciais que
impõem um ônus crescente às finanças públicas do setor de saúde, e, tende a
reforçar a desigualdade, entre pacientes que têm chances de conhecer os novos procedimentos
e tratamentos disponíveis internacionalmente, e os que desconhecem ou sequer
podem custear ações judiciais para obtê-los. Despesas que estão migrando dos
governos subnacionais para o governo federal
Dentro deste cenário é imperioso reduzir
despesas tributárias com saúde: Gastos tributários representam 30.5% dos gastos
federais em saúde concentrados em descontos no IRPF (R$9.6 bilhões ano) e
hospitais filantrópicos (R$7.4 bilhões ano).
Assistência Farmacêutica
Os Laboratórios Oficiais integram o
Sistema Único de Saúde como instrumentos estratégicos de regulação e produção
pública de medicamentos e insumos estratégicos, em especial para a assistência
farmacêutica e de produtos destinados a doenças crônicas, além de medicamentos
negligenciados pela iniciativa privada, com grande destaque na excelência da
produção de soros e vacinas.
Igualmente desempenham importante função
estratégica de gestão e governança dos programas do Ministério da Saúde,
atuando como regulador de preços e mercado em todos os segmentos que atua,
permitindo a implementação de políticas consagradas como o Programa Nacional de
Imunização, o Programa voltado para os tratamentos às DSTs-AIDS, e, mais
recentemente evoluindo para atender as demandas de tratamento e profilaxia de
doenças, consideradas raras pela Organização Mundial de Saúde.
A REDE de produtores públicos tem em
seus principais objetivos estratégicos aprimorar a governança de políticas
públicas e a gestão de programas suprindo o sistema com medicamentos e produtos
para saúde seguros, eficazes e accessíveis ao SUS contribuindo para a ampliação
do acesso da população à produtos modernos fabricados em plataformas
tecnológicas de alta complexidade na fronteira do conhecimento.
A União investiu mais de R$ 11 bilhões
em Assistência Farmacêutica, em 2017, um dos segmentos que mais contribuíram
para elevação das despesas do País entre 2008 e 2017, a gestão dos programas é
um grande desafio para os gestores públicos e para as autoridades sanitárias,
diante da necessária aplicação das boas práticas de toda cadeia agregada a
utilização racional e eficiente do uso de recursos públicos.
A Constituição Federal de 1988 garante o
acesso à saúde como dever do Estado, assegurando os princípios do direito
universal, integral e igualitário, efetivada através de políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, bem como
ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção,
proteção e recuperação (art. 196 da CF).
A Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/1990)
inclui, no campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS, a execução de
ações de assistência terapêutica integral, inclusive, farmacêutica, bem como a
formulação da política de medicamentos, imunobiológicos e outros insumos de
interesse para a saúde e participação na sua produção (art. 6º, incisos I,
alínea “d”, e VI).
Ações de Assistência Farmacêutica têm o
uso racional e o acesso aos medicamentos como insumo essencial, envolvendo toda
cadeia de pesquisa, produção, distribuição e dispensação na expectativa de
oferecer melhor qualidade de vida a população.
O uso racional do medicamento e a
governança dos programas para garantia do acesso são elementos imprescindíveis
da prática da Política Nacional de Assistência Farmacêutica, pactuada e
articulada com entes descentralizados do SUS a Rede de produtores, potenciais
parceiros para assegurar o suprimento, especialmente, de medicamentos de baixo
interesse comercial, mas essenciais a saúde da população.
Dentre tantos outros aspectos que
envolvem a cadeia de suprimentos e que afeta diretamente o custo dos tratamentos
e profilaxias no SUS, inibindo a ampliação do acesso, diz respeito a
tributação. O Convênio do CONFAZ ICMS 87/2002 dispõe que são isentas do ICMS as
operações realizadas com os fármacos e medicamentos relacionados em seu anexo
único destinados a órgãos da Administração Pública Direta e Indireta federal,
estadual e municipal e a suas fundações públicas (cláusula primeira).
O atual presidente do Tribunal de Contas
da União – TCU, Ministro José Múcio Monteiro, reafirmou a legalidade e a
obrigatoriedade da desoneração do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e
Serviços, preconizada pelo Convênio Confaz 87/2002 no Acórdão 8.518/2017-TCU-2ª
Câmara, evidenciando que para determinados medicamentos adquiridos pela
Administração Pública, além de aplicar o desconto referente ao CAP a
empresa deve demonstrar a dedução do ICMS, expressamente, nas propostas do
processo licitatório e nos documentos fiscais.
O CAP é um desconto mínimo obrigatório a
ser aplicado ao Preço de Fábrica dos medicamentos (Resolução 4/2006, da CMED),
retirados antes os tributos, quando for o caso. Já a desoneração do ICMS
confere a isenção do referido imposto às operações realizadas com os fármacos e
medicamentos definidos, destinados a órgãos da Administração Pública Direta
federal, estadual e municipal (Convênio Confaz 87/2002). Assim, antes da
realização de quaisquer compras, cabe à Administração verificar se o
medicamento objeto da aquisição é sujeito ao CAP e ao processo de desoneração,
já que são relações distintas e variam ao longo dos anos.
A economia potencial nos gastos com
medicamentos é diretamente relacionada a uma economia de escala que verticalize
a utilização da potencialidade das plantas que estão recebendo massivos
investimentos em imobilizados e que permita a absorção da tecnologia que o País
está adquirindo indiretamente através dos contratos de compras de medicamentos
na égide das PDPs. Igualmente com a mesma importância é imperioso que o País
reveja toda cadeia tributária e os impostos que incidem direta ou indiretamente
sobre os preços dos medicamentos.
A transição demográfica, o crescente
ônus das doenças não transmissíveis, o exponencial crescimento da migração
externa e interna a baixa adesão aos programas de imunizações, as novas
incorporações e as judicializações levarão o País a experimentar constantes
expansões das demandas por vacinas, soros, medicamentos e insumos estratégicos,
em todos níveis de complexidade, o que sugere planejamento integrado de médio e
longo prazo, implementando as necessárias adequações das capacidades produtivas
da REDE de Laboratórios Oficiais.
Igualmente urge a prioridade da
integração entre as várias esferas de governança, centralizada e
descentralizada do Sistema Único de Saúde, com os programas e seus diferentes
gestores, a partir do planejamento estratégico da pasta para os próximos 3 a 5
anos, pelo menos.
Esta integração deve incluir desde o
comando da assistência farmacêutica passando por todos os níveis de prestação
de serviços diretos como a área de logística e contratos, com os indiretos como
o jurídico para juntos trabalharem na agilização, simplificação e
desburocratização de todo processo, proporcionando maior segurança jurídica,
previsibilidade, contratação mais longeva – em especial dos produtos oriundos
de PDPs e dos medicamentos que demandam longos ciclos de produção -, mitigando
riscos de abastecimento, na busca da autossuficiência da produção nacional,
introduzindo incentivos para impulsionar o adensamento e a produtividade de
toda cadeia envolvida com o segmento da assistência farmacêutica.
