Destaques

sexta-feira, 1 de março de 2019

RAPHAEL SANCHES PEREIRA É O NOVO GERENTE DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA DE REGISTRO DE MEDICAMENTOS SINTÉTICOS DA GGMED e BIOLÓGICOS DA ANVISA


RAPHAEL SANCHES PEREIRA, NOMEADO, para ocupar o cargo de Gerente, código CGE-IV, da Gerência de Avaliação de Tecnologia de Registro de Medicamentos Sintéticos, da Gerência-Geral de Medicamentos e Produtos Biológicos da ANVISA


GRIFOLS SERÁ INSPECIONADA PELA ANVISA


GLEICIELY SANTOS SILVEIRA e MARCELO SIDI GARCIA, Especialistas em Regulação e Vigilância Sanitária, da ANVISA, inspecionarão a empresa Instituto Grifols, em Barcelona, Espanha, no período de 23/3/19 a 6/4/19, incluído o trânsito, conforme deliberação da Diretoria Colegiada em Reunião Ordinária Interna nº 2/2019. (Processo nº 25351. 903641/2019-87).


SUPREMO NEGOU SEGUIMENTO À AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE 5903 DA ABHH QUE QUESTIONAVA A OBRIGATORIEDADE DA UTILIZAÇÃO DO KIT NAT DA FIOCRUZ PARA TESTE DO SANGUE


O ministro Luís Roberto Barroso, do Supremo Tribunal Federal (STF), negou seguimento (julgou inviável) à Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 5903, ajuizada pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH) para questionar dispositivo da portaria do Ministério da Saúde que obriga os hemocentros públicos a usarem, nos exames para doação de sangue, o kit para Teste de Ácido Nucleico (NAT) produzido pela Bio-Manguinhos/Fiocruz O relator verificou que, além da falta de legitimidade da entidade para ajuizar a ação, a regra questionada tem natureza regulamentar, o que impede sua análise por meio de ADI.

A associação sustentou que o artigo 2º da Portaria 2.265/2014 do Ministério da Saúde incluiu na tabela de procedimentos, medicamentos e órteses/próteses e medicamentos especiais do SUS o teste NAT em amostras de sangue na triagem de doador para detectar presença de doenças infecciosas transmissíveis, bem como habilitou os estabelecimentos de hemoterapia para realização do procedimento. O kit é fornecido pelo governo, custeado pelo Ministério da Saúde e produzido pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos/Fiocruz – RJ. Segundo a entidade, o teste NAT apresenta falhas e existem kits comerciais mais eficientes, de melhor tecnologia. Afirmou que os procedimentos comerciais disponíveis no mercado conseguem detectar baixas cargas virais, reforçando a tese de existência de contágios evitáveis.

Em sua decisão, o ministro Roberto Barroso explicou que a norma questionada não encontra amparo diretamente na Constituição Federal, mas sim na legislação infraconstitucional, como é o caso da Lei 10.205/2001. A jurisprudência do STF, ressaltou o relator, é firme no sentido da inviabilidade do uso de ação direta de inconstitucionalidade para impugnar ato de natureza regulamentar secundária.

Ainda segundo o ministro, outro ponto que impossibilita a tramitação da ADI é o fato de a entidade não possuir legitimidade para propor ações de controle concentrado no STF. Isso porque, para ajuizar tais ações no Supremo, entidades de classe de âmbito nacional precisam comprovar, entre outros requisitos, que representam toda a categoria, e não apenas fração dela. E a ABHH, verificou o ministro Barroso, representa apenas uma fração da categoria dos médicos, que são aqueles interessados na prática hematológica, hemoterápica, terapia celular e especialidade afins, conforme revela o estatuto social da associação.

MB/CR

Leia mais:

Processo relacionado: ADI 5903



Suspensos lotes do kit Action da ORANGE LIFE para teste rápido de HIV


Medida da Anvisa prevê a interdição preventiva da fabricação dos kits da empresa Orange Life, além do recolhimento dos lotes com numeração 183AHI1023UK e 183AHI1024UK.

A Anvisa determinará a interdição cautelar da fabricação do Auto Teste Diagnóstico HIV da empresa Orange Life. A Agência também decidiu recolher os lotes do produto 183AHI1023UK e 183AHI1024UK. A medida será publicada no Diário Oficial da União desta sexta-feira (1/3).

A investigação da Anvisa foi motivada por diversos relatos do Ministério da Saúde sobre testes com resultado inválido em exames realizados com o lote 183AHI1024UK. De acordo com as reclamações vindas do Ministério, o exame, quando realizado, não demonstrava a linha de controle (linha colorida, visível ao final da reação). O resultado inválido obriga a execução de um novo teste para a obtenção da conclusão.

Frente aos relatos, a Anvisa inspecionou o local de fabricação dos produtos e coletou amostras para análise fiscal de lotes.

A análise realizada pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) demonstrou a falha do lote 183AHI1023UK. Diante desta falha em análise fiscal e dos diversos relatos de ineficácia para o lote 183AHI1024UK, a Agência decidiu por ordenar o recolhimento de ambos.

A Anvisa orienta que pacientes que obtenham o resultado inválido com o Kit, que é demonstrado pela ausência da linha de controle, que procurem a unidade de saúde onde o produto foi dispensado, para que uma alternativa de diagnóstico rápido seja oferecida.

Em caso de dúvida, entre em contato com o fabricante ou procure a Anvisa, por meio de um dos canais de atendimento.


quinta-feira, 28 de fevereiro de 2019

Dia Mundial de Doenças Raras é lembrado na Comissão de Assuntos Sociais


O Dia Mundial de Doenças Raras foi destaque na reunião realizada pela Comissão de Assuntos Sociais (CAS) na manhã desta quarta-feira (27). Na ocasião, os senadores discutiram a importância da data para sensibilizar a população, órgãos de saúde pública e especialistas. A celebração, feita a cada ano no último dia de fevereiro, foi instituída em 2008 pela Organização Europeia de Doenças Raras e ocorre em pelo menos 70 países.

De acordo com o presidente da CAS, senador Romário (Pode-RJ), as doenças raras compõem um grupo de doenças que, apesar de distintas, guardam muitas semelhanças.

— Na maioria dos casos, são doenças genéticas crônicas progressivas e incapacitantes. Comprometem enormemente a vida dos portadores e de suas famílias e frequentemente não têm uma cura definitiva — explicou.

O senador Jorge Kajuru (PSB-GO), que iniciou o debate sobre o tema, trouxe dados sobre as doenças raras. Segundo ele, estima-se que 8% da população mundial tem algum tipo de doença rara.

— As doenças raras são aquelas que atingem até 65 de 100 mil pessoas, ou seja, possuem baixa incidência, conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS). De acordo com a Organização Pan-americana de Saúde, no Brasil existem cerca de 15 milhões de pessoas acometidas por doenças raras.

Por esse motivo, a CAS criou a CASRaras, uma subcomissão presidida por Mara Gabrilli (PSDB-SP) para tratar do tema. A senadora destacou a importância da implantação de políticas sociais e criticou a falta de gestão qualificada na distribuição dos recursos.

— A gente gasta no medicamento o que poderia gastar para distribuir para todo brasileiro que necessita, então a gente está jogando dinheiro no lixo, e isso é falta de gestão.

A senadora lembrou que existem 7 mil doenças raras e ressaltou a importância de um diagnóstico precoce para tratamento adequado.

— A gente tem, por exemplo, alguns caminhos, fáceis de chegar. Um deles é o teste do pezinho, pelo SUS, que detecta seis doenças. Aqui no Distrito Federal a gente consegue reconhecer mais, mas queremos chegar ao mesmo número a que os particulares conseguem chegar [a versão ampliada do teste pode identificar mais de 50 doenças]. Isso vai nos ajudar não só a acelerar diagnósticos, mas conseguir, futuramente, ter mais protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para tratamento.

Fernando de Oliveira sob a supervisão de Sheyla Assunção

Agência Senado 

Mudanças na NOVARTIS


A Novartis comunicou Mohamed Metwally para a posição de diretor da divisão de Medicamentos Inovadores (Farma) no País. A companhia também recebeu Júlia Ruback Fernandes Pirola para assumir a função de diretora de Recursos Humanos do Grupo Novartis Brasil.

A outra mudança foi na fábrica da Novartis em Cambé (PR), que passou a ser gerenciada por Bruno Petenuci.

Aprovado novo medicamento para tuberculose pulmonar


De acordo com o Ministério da Saúde, a cada ano são notificados aproximadamente 70 mil novos casos da doença.

Foi publicada no Diário Oficial da União (D.O.U.) desta segunda-feira (25/2) a aprovação, pela Anvisa, do registro do medicamento Sirturo® (bedaquilina), indicado para o tratamento combinado da tuberculose pulmonar (TB) causada por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) resistente a múltiplas drogas, em pacientes adultos. A nova forma farmacêutica é em comprimido, na concentração de 100 mg. A detentora do registro do medicamento, que deve ser administrado conforme recomendação médica, é a empresa Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda.

O Sirturo® tem várias propriedades que podem melhorar o quadro clínico de pacientes infectados com TB suscetível a drogas ou resistente a múltiplas drogas. A bedaquilina é um agente terapêutico com um mecanismo de ação único e específico para micobactérias.

A eficácia do medicamento foi demonstrada num estudo de fase II, controlado por placebo, duplo-cego, randomizado para avaliar a atividade antibacteriana, a segurança e a tolerabilidade da bedaquilina em pacientes com infecção pulmonar por baciloscopia positiva com Mycobacterium tuberculosis resistente a múltiplas drogas. O estudo foi conduzido na Ásia, na América do Sul, na Europa Oriental e na África do Sul. Os eventos adversos mais comuns citados com o uso do Sirturo® foram enjoo, dor de cabeça, vômito, visão embaçada, dores nas articulações e diarreia.

Segundo a Anvisa, a aprovação desse medicamento com base no estudo de fase II e no estudo de fase III em andamento é justificada e importante para o tratamento de pacientes com tuberculose resistente a vários fármacos. Sendo assim, os dados apresentados são suficientes para suportar a indicação proposta.

Tuberculose pulmonar
É uma infecção bacteriana contagiosa causada pelo M. tuberculosis, que afeta comumente os pulmões, mas que também pode se espalhar para outros órgãos. A doença é transmitida por aerossóis, quando as pessoas com tuberculose pulmonar expelem as bactérias, por exemplo, ao tossir.

Cerca de um terço da população mundial, isto é, mais de dois bilhões de pessoas, está infectada com M. tuberculosis. Na maioria desses casos a tuberculose é latente, ou seja, as pessoas infectadas não apresentam sintomas. No entanto, 10% delas irão adoecer com uma infecção por tuberculose ativa (incluindo um raio-X positivo de tórax).

A cada ano, são notificados aproximadamente 70 mil novos casos da doença e ocorrem cerca de 4,5 mil mortes em decorrência dela. A tuberculose é a causa principal de morte entre as pessoas com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).

 Por: Ascom/Anvisa

Ministério da Saúde anuncia nova modalidade de compra de medicamentos


Em sessão solene em comemoração ao Dia Mundial das Doenças Raras, o ministro da Saúde destacou que o uso do ‘compartilhamento de risco’ é um marco no SUS, que terá início com a aquisição do medicamento spinraza

O ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, anunciou nesta quarta-feira (27) que a pasta irá adotar a modalidade de compartilhamento de risco na aquisição de medicamentos. Na prática, isso significa que o governo só pagará pelo medicamento se houver melhora do paciente. O nusinersen (spinraza), destinado ao tratamento da doença rara Atrofia Muscular Espinhal (AME), poderá ser a primeira medicação incluída no Sistema Único de Saúde (SUS) pelo viés da nova modalidade. Atualmente, o tratamento por paciente custa R$ 1,3 milhão por ano. A análise de sua possível incorporação deve ocorrer em março, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC).

Crédito: Erasmo Salomão 

“Ao iniciarmos o trabalho à frente da Saúde, tomamos a decisão de fazer do spinraza a primeira medicação a ser incluída no nosso sistema de saúde por meio do compartilhamento de risco. Avançamos pouco na questão de como selecionar, incorporar, precificar e diluir o custo de novas tecnologias para a sociedade brasileira. Em doenças raras, o último capítulo foi o spinraza, que tem trazido uma gangorra de emoções às famílias e aos pacientes portadores da patologia”, ressaltou o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta.

De acordo com o ministro, a nova modalidade de aquisição de medicamentos aproxima o Brasil de países que já utilizam essa modelagem, como Canadá, Itália, França, Espanha, Alemanha e Inglaterra. “Uma série de compromissos e resultados são colocados nessa tratativa. Isso induz o estado a monitorar os pacientes, e quando o medicamento não cumpri a função para qual foi indicado, esse risco de custo é compartilhado com o laboratório que propôs o tratamento”, explicou o ministro.

O pedido de incorporação do spinraza será analisado na próxima reunião da CONITEC, em março, e deverá seguir, com celeridade, os demais trâmites previstos em lei. “O que está em discussão no mundo é para onde vai essa terapia. O nosso país, o nosso sistema, precisa urgentemente se colocar na linha da pesquisa genética humana”, disse o ministro.

No Brasil, aproximadamente 13 milhões de pacientes têm doenças raras. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 65 pessoas a cada 100 mil indivíduos vivem com essa condição. São cerca de 8 mil doenças raras no mundo, sendo que 80% decorrem de fatores genéticos e 20% estão distribuídos em causas ambientais, infecciosas e imunológicas.


Desde 2014, o Brasil adota a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, que visa organizar a rede de atendimento para prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, no âmbito do SUS. O objetivo da Política é melhorar o acesso aos serviços de saúde e à informação; reduzir a incapacidade causada por essas doenças; e contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas com doenças raras.

TRATAMENTO NO SUS
Atualmente, o SUS possui 40 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para tratamento de doenças raras, como Doença de Gaucher, Esclerose Múltipla, Fibrose Cística, Mucopolissacaridose I e II, Hepatite Autoimune, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Esclerose Lateral Amiotrófica e Doença Falciforme (rara em algumas regiões). Do total de protocolos, 15 estão em fase de atualização. Também, desde 2014, a pasta incorporou 22 medicamentos para tratamento de diferentes doenças raras.   

Os protocolos trazem orientações para médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e demais profissionais de saúde sobre como realizar o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação dos pacientes, bem como a assistência farmacêutica.

No SUS, o tratamento para doenças raras é feito por meio de avaliações individualizadas das equipes multidisciplinares nos diversos serviços de saúde do país, como unidades de atenção básica, hospitais universitários, centros especializados de reabilitação e atenção domiciliar. Além desses serviços, existem no país oito Serviços de Referência para Doenças Raras, localizados no Distrito Federal, Anápolis (GO), Recife (PE), Curitiba (PR), Rio de Janeiro, Porto Alegre (RS), Santo André (SP) e Salvador (BA).

No ano de 2018, essas unidades registraram 3.483 avaliações clínicas para diagnóstico em doenças raras e 4.157 aconselhamentos genéticos. O Ministério da Saúde repassa anualmente R$ 26,17 milhões para o custeio dos serviços especializados.

Também com o objetivo de diagnosticar precocemente e agilizar o início do tratamento, o SUS conta com o Programa Nacional de Triagem Neonatal. Por meio do Teste do Pezinho podem ser diagnosticadas seis doenças: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Doença Falciforme, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase. Há 22.353 pontos de coleta do teste do pezinho na Atenção Básica, hospitais e maternidades.

O Ministério da Saúde também tem investido em pesquisas sobre o tema. Está em estudo 130 projetos para desenvolvimento de pesquisas, incluindo kits diagnóstico para detecção rápida de doenças raras, com valor aproximado de R$ 21,9 milhões.

Por Regina Xeyla, Victor Maciel e Carol Valadares, da Agência Saúde


ANDRÉ LUIZ DE ABREU É NOMEADO COORDENADOR GERAL DE LABORATÓRIOS DE SAÚDE PÚBLICA


Ministério da Saúde
GABINETE DO MINISTRO
PORTARIA Nº 222, DE 11 DE FEVEREIRO DE 2019
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da competência que lhe foi delegada pelo art. 3º, do Decreto nº 8.821, de 26 de julho de 2016,
resolve: Nomear
ANDRÉ LUIZ DE ABREU para exercer o cargo de Coordenador-Geral de Laboratórios de Saúde Pública, código DAS 101.4, nº 38.0038, do Departamento de Gestão da Vigilância em Saúde, da Secretaria de Vigilância em Saúde.
LUIZ HENRIQUE MANDETTA


DENIZAR VIANNA ARAÚJO - NOMEADO SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE


MINISTÉRIO DA SAÚDE
O MINISTRO DE ESTADO CHEFE DA CASA CIVIL DA PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA , no uso de suas atribuições e tendo em vista o disposto no art. 2º do Decreto nº 8.821, de 26 de julho de 2016,
resolve: Nº 1.342 - NOMEAR
DENIZAR VIANNA ARAÚJO, para exercer o cargo de Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, código DAS 101.6.
ONYX DORNELLES LORENZONI


CELEBRAÇÃO DO DIA MUNDIAL DAS DOENÇAS RARAS - CÂMARA DOS DEPUTADOS


Ministério da Saúde anuncia nova modalidade de compra de medicamentos


Em sessão solene em comemoração ao Dia Mundial das Doenças Raras, o ministro da Saúde destacou que o uso do ‘compartilhamento de risco’ é um marco no SUS, que terá início com a aquisição do medicamento spinraza

O ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, anunciou nesta quarta-feira (27) que a pasta irá adotar a modalidade de compartilhamento de risco na aquisição de medicamentos. Na prática, isso significa que o governo só pagará pelo medicamento se houver melhora do paciente. O nusinersen (spinraza), destinado ao tratamento da doença rara Atrofia Muscular Espinhal (AME), poderá ser a primeira medicação incluída no Sistema Único de Saúde (SUS) pelo viés da nova modalidade. Atualmente, o tratamento por paciente custa R$ 1,3 milhão por ano. A análise de sua possível incorporação deve ocorrer em março, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC).

“Ao iniciarmos o trabalho à frente da Saúde, tomamos a decisão de fazer do spinraza a primeira medicação a ser incluída no nosso sistema de saúde por meio do compartilhamento de risco. Avançamos pouco na questão de como selecionar, incorporar, precificar e diluir o custo de novas tecnologias para a sociedade brasileira. Em doenças raras, o último capítulo foi o spinraza, que tem trazido uma gangorra de emoções às famílias e aos pacientes portadores da patologia”, ressaltou o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta.

De acordo com o ministro, a nova modalidade de aquisição de medicamentos aproxima o Brasil de países que já utilizam essa modelagem, como Canadá, Itália, França, Espanha, Alemanha e Inglaterra. “Uma série de compromissos e resultados são colocados nessa tratativa. Isso induz o estado a monitorar os pacientes, e quando o medicamento não cumpri a função para qual foi indicado, esse risco de custo é compartilhado com o laboratório que propôs o tratamento”, explicou o ministro.

O pedido de incorporação do spinraza será analisado na próxima reunião da CONITEC, em março, e deverá seguir, com celeridade, os demais trâmites previstos em lei. “O que está em discussão no mundo é para onde vai essa terapia. O nosso país, o nosso sistema, precisa urgentemente se colocar na linha da pesquisa genética humana”, disse o ministro.

No Brasil, aproximadamente 13 milhões de pacientes têm doenças raras. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 65 pessoas a cada 100 mil indivíduos vivem com essa condição. São cerca de 8 mil doenças raras no mundo, sendo que 80% decorrem de fatores genéticos e 20% estão distribuídos em causas ambientais, infecciosas e imunológicas.

Desde 2014, o Brasil adota a Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, que visa organizar a rede de atendimento para prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, no âmbito do SUS. O objetivo da Política é melhorar o acesso aos serviços de saúde e à informação; reduzir a incapacidade causada por essas doenças; e contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas com doenças raras.

TRATAMENTO NO SUS

Atualmente, o SUS possui 40 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para tratamento de doenças raras, como Doença de Gaucher, Esclerose Múltipla, Fibrose Cística, Mucopolissacaridose I e II, Hepatite Autoimune, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Esclerose Lateral Amiotrófica e Doença Falciforme (rara em algumas regiões). Do total de protocolos, 15 estão em fase de atualização. Também, desde 2014, a pasta incorporou 22 medicamentos para tratamento de diferentes doenças raras.  

Os protocolos trazem orientações para médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e demais profissionais de saúde sobre como realizar o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação dos pacientes, bem como a assistência farmacêutica.

No SUS, o tratamento para doenças raras é feito por meio de avaliações individualizadas das equipes multidisciplinares nos diversos serviços de saúde do país, como unidades de atenção básica, hospitais universitários, centros especializados de reabilitação e atenção domiciliar. Além desses serviços, existem no país oito Serviços de Referência para Doenças Raras, localizados no Distrito Federal, Anápolis (GO), Recife (PE), Curitiba (PR), Rio de Janeiro, Porto Alegre (RS), Santo André (SP) e Salvador (BA).

No ano de 2018, essas unidades registraram 3.483 avaliações clínicas para diagnóstico em doenças raras e 4.157 aconselhamentos genéticos. O Ministério da Saúde repassa anualmente R$ 26,17 milhões para o custeio dos serviços especializados.

Também com o objetivo de diagnosticar precocemente e agilizar o início do tratamento, o SUS conta com o Programa Nacional de Triagem Neonatal. Por meio do Teste do Pezinho podem ser diagnosticadas seis doenças: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Doença Falciforme, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase. Há 22.353 pontos de coleta do teste do pezinho na Atenção Básica, hospitais e maternidades.

O Ministério da Saúde também tem investido em pesquisas sobre o tema. Está em estudo 130 projetos para desenvolvimento de pesquisas, incluindo kits diagnóstico para detecção rápida de doenças raras, com valor aproximado de R$ 21,9 milhões.

Por Regina Xeyla, Victor Maciel e Carol Valadares, da Agência Saúde


quarta-feira, 27 de fevereiro de 2019

AVISO DE CHAMAMENTO PÚBLICO


O Ministério da Saúde torna pública a necessidade de aquisição de 226.818 frascos-ampola de IMUNOGLOBULINA HUMANA 5MG, em caráter emergencial, que se dará por meio de Dispensa de licitação embasada no inciso IV, do art. 24, da Lei nº 8.666/93. O Termo de Referência poderá ser obtido por meio do correio eletrônico cgies@saude.gov.br. As propostas serão recebidas até o dia 1º de março de 2019.

EDUARDO POJO
Coordenador-Geral de Análise das Contratações de Insumos Estratégicos para a Saúde

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