Cobertura Universal de Saúde, a nova aposta do capital

Por André Antunes e Maíra Mathia, da EPSJV/Fiocruz.

“O conceito mais poderoso que a saúde pública tem a oferecer”. A “terceira transição sanitária global”. “Um caminho fundamental para aumentar o acesso equitativo a cuidados de qualidade”. Superlativos não faltam quando o assunto é Cobertura Universal de Saúde (CUS), proposta que vem tomando o centro da agenda internacional. Fruto de um intenso trabalho que extrapola os corredores de Genebra, sede da Organização Mundial da Saúde (OMS), a CUS se converteu rapidamente em um consenso entre instituições já conhecidas – e não muito queridas – pela América Latina, como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (FMI).

A lista de entusiastas é maior, como demonstram as frases que abrem essa matéria, respectivamente atribuídas à diretora-geral da OMS, Margaret Chan, ao periódico médico The Lancet e à Fundação Rockefeller. Mas, como já dizia Nelson Rodrigues, é preciso estar atento às unanimidades. É o que alertam entidades como a Associação Latino-Americana de Medicina Social (Alames) e o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), além de pesquisadores ouvidos pela Poli. Para eles, tamanha convergência revela a crescente pressão de interesses privados nos sistemas públicos de saúde e pode ser ligada ao novo papel que o setor assume na economia capitalista.

Antes de conhecer o contexto em que surge a proposta, é necessário entender o que vem a ser Cobertura Universal e quais são os argumentos contrários. Um relatório de 2013 da OMS feito em parceria com Banco Mundial, Fundação Rockefeller e Unicef a define como “a garantia de que todas as pessoas obtenham serviços de saúde de boa qualidade quando assim necessitarem, sem que sofram danos financeiros em seu pagamento”.

Já durante a Assembleia Mundial da Saúde – principal instância decisória da OMS – deste ano, Margaret Chan reforçou que a proposta está de mãos dadas com a proteção dos riscos financeiros aos mais pobres, algo que em diversos documentos é ligado à necessidade de que os países desenvolvam fundos de financiamento específicos, os chamados pools, voltados para certos procedimentos.

“A questão do gasto catastrófico, principalmente paras as famílias mais pobres, tem dominado o debate sobre cobertura universal. Ninguém tem dúvida de que todas as pessoas devem ter acesso aos serviços de saúde sem sofrer dificuldades financeiras. Mas onde está a dimensão do direito à saúde?”, questiona Luiz Facchini, professor da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), que completa: “Está distorcida por esse discurso, que pressupõe ser uma responsabilidade do indivíduo e que o Estado vai ajudá-lo. É quase uma visão caritativa”.

É também nessa direção que vai a crítica da Alames que afirma que a proposta segmenta a população de acordo com seu poder aquisitivo, ficando a cargo do Estado apenas a responsabilidade pela saúde dos mais vulneráveis, o que fortaleceria a iniquidade dentro das sociedades.

A diretora-geral e principal instância decisória da OMS, Margaret Chan

Os problemas não param por aí, pois quando aparece oficialmente, em 2005, a cobertura universal é ligada ao asseguramento social, abrindo a porta para que recursos públicos sejam destinados ao mercado privado de seguros e planos de saúde.

“A barreira financeira é uma das barreiras de acesso, dentre as quais temos oferta, capacidade profissional, distância, etc. Ao dar centralidade à questão financeira, você está realmente focando na abertura dos mercados, não só para os planos de saúde como também para a indústria de equipamentos, de medicamentos e insumos”, pontua José Carvalho de Noronha, pesquisador do Instituto de Informação e Comunicação Científica e Tecnológica em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Icict/Fiocruz).

Ele aponta ainda outra inconsistência, relativa ao financiamento. “Não se pode dissociar o financiamento do setor saúde do sistema de financiamento das políticas sociais de um país. A ideia do pool de recursos, em tese é correta, mas quem garante a distribuição desses recursos de maneira democrática? É o Estado, pelo regime de impostos progressivos – ou seja, quem tem mais contribui com mais – que permite que o pool destine mais recursos a quem mais necessita, no caso da saúde. E como a saúde não depende só da atenção médica, em muitas ocasiões, vai ser mais importante investir em saneamento, em programas de transferência de renda do que em procedimentos”.

Além disso, o uso do termo “cobertura” embute duas ambiguidades. A primeira, apontada pela Alames, é que ao invés de se referir à capacidade do sistema de saúde de atender às necessidades da população – incluindo aí infraestrutura, tecnologia, força de trabalho e financiamento –, a questão se resume à quantidade de pessoas que possuem algum plano ou seguro e, portanto, “estão cobertas”.

A segunda indefinição que ronda a proposta tem a ver com questões subjacentes: “A cobertura é uma proteção potencial que não necessariamente se reverte em acesso e utilização dos serviços”, diz Facchini, que propõe um exemplo: uma Equipe de Saúde da Família tem sob sua responsabilidade quatro mil residentes em uma determinada área, mas, na realidade, metade das gestantes faz o pré-natal em outro lugar. Isso demonstra que apesar de todos serem cobertos, nem todos acessam o serviço. “O debate teria que ser, na verdade, sobre acesso universal e as barreiras para efetivar esse acesso”.

Facchini tem acompanhado por dentro as discussões da “Estratégia da Cobertura Universal de Saúde” proposta pela Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), braço regional da OMS. Em dezembro passado, foi convidado pela entidade a compor uma “força-tarefa”, montada em parceria com a Iniciativa pela Equidade Global de Harvard. A composição heterogênea do grupo – que tinha representantes do Banco Mundial e da Fundação Rockefeller – evidenciou, em sua opinião, o enorme esforço de certos atores em demonstrar que a CUS não é necessariamente sinônimo de privatização. Contudo, a forma de driblar as críticas foi apontar a experiência mexicana. “O grande problema é que as alternativas estatais, como a mexicana, demonstram fragmentação, ao fazer recorte de clientela e de problemas de saúde”, diz.

No México, a população com carteira assinada é atendida pelo Instituto Mexicano de Seguro Social e os ricos contratam o mercado privado. Contudo, cerca de 50 milhões de pessoas não estavam incluídas no mercado formal de trabalho e, portanto, se encontravam em situação de franca indigência. Para esse segmento, criou-se em 2003 o Seguro Popular. “Mas o seguro mexicano oferece pacotes básicos de serviços, o que acaba redundando em acesso e uso limitado e desigual”, pontua Facchini. O câncer de pulmão, por exemplo, é uma das sete neoplasias cobertas. Se a doença acometer a boca ou a laringe, já está fora da alçada do seguro. Mesmo assim, 12,5% dos assegurados não têm acesso aos serviços quando necessitam e 20% permanecem sem nenhum tipo de cobertura, segundo a Alames.

A confrontação de indicadores tão pessimistas revelam que o consenso em torno da CUS embutiria uma concessão ou rebaixamento de expectativas que pode ser resumida pela lógica do “pelo menos”. “Em geral, o que esses organismos querem alcançar é bem menos do que o SUS já garante pra todo mundo. No Brasil, estamos em uma posição privilegiada para fazer esse debate. Já na África, como a epidemia do ebola vem demonstrando, não existe quase nada. E onde falta tudo, ter ‘pelo menos alguma coisa’, já é um avanço”, resume Facchini.

No intuito de explicitar a diferença entre a cobertura universal e o direito universal à saúde, o Cebes lançou uma cartilha chamada “Porque defender o Sistema Único de Saúde?”. Isabela Santos, vice-presidente da entidade, acredita que há uma falta de clareza nos documentos da OMS que prejudicam a compreensão da proposta, que a princípio pode até parecer benéfica. “Quando você pensa um país que não tem um sistema universal ter pelo menos uma cobertura universal seria um ganho, mas o que a gente quer é que todo mundo seja cidadão com direitos. Não interessa que o pobre tenha uma coisa e o rico outra”, defende.

Não é a primeira vez que as expectativas internacionais são rebaixadas. Em 1978, a OMS e a Unicef promoveram em Alma-Ata, Cazaquistão, a Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde. Nela, o então diretor-geral da Organização, Halfdan Mahler, instou os países a adotar mudanças radicais rumo à ambiciosa meta de “Saúde para Todos no Ano 2000”.

“A Atenção Primária à Saúde tal como expressa em Alma-Ata é uma abordagem integradora, articuladora, sistêmica, que produziu uma espécie de trauma na OMS. A conferência é realizada em 1978 e apenas dois anos depois, a Fundação Rockefeller, o Banco Mundial e até mesmo a Unicef, já estavam articuladas em torno do que ficou conhecido como Atenção Primária à Saúde Seletiva, baseada em alguns poucos procedimentos, voltada para os grupos populacionais mais vulneráveis”, lembra Facchini. Para ele, a fragmentação continua sendo a tônica das propostas das grandes entidades internacionais e a Cobertura Universal de Saúde não foge a esse dilema.

Bastidores da proposta

O pesquisador Marcos Cueto, da Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz), dedicou anos ao estudo de como Alma-Ata foi desconstruída e, mais recentemente, trabalha em um livro sobre a história da Organização Mundial da Saúde. Seus achados ajudam a compreender como a história oficial da Cobertura Universal de Saúde, expressa em pronunciamentos e documentos públicos, se articula à movimentação de bastidores. O choque dessas duas dimensões revela elos e nexos perdidos, valiosos para entender a quem interessa a cobertura universal.

Foto: OMS | Para Cueto, mandato de Jong-wook fez
 frente ao contexto político mundial.

Segundo ele, os anos 1980 e 1990 marcam a perda de prestígio de organismos multilaterais, como a OMS. No cenário das políticas de saúde, a proposta predominante era a Atenção Primária à Saúde Seletiva, capitaneada por entidades como a Fundação Rockefeller.

A situação muda em 1998, quando a diplomata norueguesa Gro Brundtland é eleita diretora-geral da OMS. “Identificada com as políticas neoliberais, ela tinha excelentes vínculos com o Banco Mundial. Muita gente acredita que é a partir daí que as propostas do banco ganham terreno na OMS”.

Expressos no conhecido relatório “Investindo em Saúde” , de 1993, os argumentos do banco procuravam ressaltar as vantagens econômicas das intervenções em saúde, recomendando as parcerias público-privadas. Não por acaso, é nos anos 1990 que o setor saúde passa a representar uma fatia considerável do PIB mundial: 8%, segundo a própria OMS. A década também marca a crise da dívida externa dos países da América Latina.

Nesse contexto, o Banco Mundial passou a desempenhar o papel de intermediador entre os países devedores e os credores internacionais. No âmbito dos programas de ajuste estrutural, a instituição começa a prescrever suas famosas recomendações aos governos que moldam as reformas setoriais, inclusive, nos sistemas nacionais de saúde. O lema? Menos Estado, mais mercado.

“Brutland aderiu a essas reformas que foram continuadas por seu sucessor na OMS, o médico coreano Lee Jong-wook. Mas ele era um político mais hábil e se dava conta de que uma proposta somente economicista e tecnocrata não faria frente ao novo contexto político mundial”, retoma Cueto. O historiador lembra que no período do mandato de Jong-wook [2003-2006], o mundo via surgir grandes movimentos antiglobalização, tendo como tônica o repúdio ao Banco Mundial, ao FMI e ao governo estadunidense.

Nesse contexto, o então diretor-geral da OMS segue dois caminhos paralelos. De um lado, partindo da herança de Alma-Ata da compreensão ampliada de saúde, forma uma comissão de investigação sobre os determinantes sociais da saúde e convida o respeitado epidemiologista inglês Michael Marmot para coordenar os trabalhos. “Mas ao mesmo tempo, Lee começa a promover outra ideia abrangente, a Cobertura Universal de Saúde. Na época, mesmo os neoliberais começavam a criticar as parcerias público-privadas por sua fragmentação. Àquela altura, havia mais de cem, quase sempre dedicadas a doenças isoladas: malária, tuberculose, Aids”.

Em 2004, dois funcionários da Fundação Rockefeller – Ariel Pablos-Méndez e Tim Evans – assumem cargos de destaque na OMS. A trajetória de ambos diz muito sobre a tal porta giratória entre os interesses públicos e privados: Evans atualmente está no Banco Mundial e Pablos-Méndez na Usaid, principal agência bilateral dos Estados Unidos. Segundo Cueto, a entrada deles coincide com a ascensão da proposta mais “realista” da Cobertura Universal, em detrimento da abordagem holística dos determinantes sociais.

Como já foi mencionado, a Cobertura Universal fez sua entrada oficial nos anais da organização em 2005. Naquele ano, a Assembleia Mundial da Saúde aprovou uma resolução na qual os países se comprometem a desenvolver um método de financiamento capaz de proteger os indivíduos do risco de empobrecimento derivado do pagamento de serviços de saúde. O documento não cita a palavra “direito” nem uma vez, tampouco fala em ‘cidadãos’, mas em “assegurados”, traçando uma relação explícita entre recursos públicos, cobertura universal e seguro social de saúde.

A chinesa Margaret Chan assume a direção da OMS após a morte de Jonk-wook, em 2006. “Chan insistiu nos últimos anos que sua prioridade é a Cobertura Universal e isso está criando uma nova hegemonia. Quase todos os países vêem na aceitação da proposta uma forma de conseguir recursos”, avalia Cueto. O período coincide com a crise de 2008, que agiu como uma espécie de voto de Minerva a favor da Cobertura Universal.

Documentos da agência revelam que suas receitas, que vinham numa trajetória crescente desde 1998, começaram a sofrer retração com a crise. Por outro lado, de 1998 a 2013 aumentou a parcela do orçamento da OMS composta por doações voluntárias: de 51% em 1998-1999 para 76% em 2012-2013. “A OMS está basicamente dependente de financiamentos de fundações privadas. Isso diminui seu grau de liberdade de poder defender políticas equitativas”, aponta José Noronha.

Em meio à quebradeira geral dos bancos da crise econômica de 2008, Michael Marmot lança o relatório dos determinantes sociais da saúde. “A ideia central era modificar ou prevenir as condições sociais que produzem a doença e, àquela altura, ninguém tinha clareza de onde sairia o dinheiro para fazer essa mudança em direção aos determinantes.

E, como na história da Atenção Primária, se abandonou a proposta mais abrangente”, diz Cueto, completando: “Em 2012, quando a crise já é claudicante, e os orçamentos das agências bilaterais e das fundações privadas são muito menores para a saúde, a proposta da Cobertura Universal se transforma em prioridade”.

E, de fato, 2012 pode ser considerado o ano da cobertura universal. Ao longo dele, a CUS foi alçada ao posto de conceito mais poderoso da saúde pública por Chan em seu discurso de reeleição, e recebeu a atenção do principal periódico médico do mundo, o Lancet. A proposta extrapolou ainda o terreno da OMS e, em 12 de dezembro, foi parar na Assembleia Geral das Nações Unidas que solicitou aos países uma transformação mais rápida dos sistemas de saúde rumo à cobertura universal. Esse ano, a data passará a ser comemorada como o Dia Mundial da Cobertura Universal.

Fora do contexto da ONU e suas agências, a movimentação é ainda mais intensa. De Bangkok a Bellagio, de Accra a Davos: a proposta passa a monopolizar a agenda da saúde global. As fontes ouvidas pela Poli citaram uma dezena de eventos e documentos favoráveis, sendo o mais notório deles fruto da reunião “Futuros Mercados de Saúde” , promovida pela Fundação Rockefeller. O texto prevê que dentro dos próximos 20 anos, forças de mercado – nomeadamente, a indústria farmacêutica, companhias de seguros e organizações hospitalares – devem exercer grande pressão por mais financiamento público à medida que os países de renda baixa e média adotem políticas de asseguramento como meio de atingir a cobertura universal.

É a economia, estúpido!

Quem estuda o tema não tem dúvidas de que a crescente pressão pela adoção da cobertura universal deve ser analisada sob as lentes das transformações no modo de produção capitalista e no contexto da atual recessão econômica. “O capitalismo está em crise pesada, sobretudo na Europa. Os Estados Unidos e o Japão estão patinando. O setor saúde é hoje uma fronteira de acumulação para o capital. Mais do que isso, pode ser uma das alternativas para a superação da crise”, afirma o pesquisador Carlos Octávio Ocké-Reis, do Instituto de Políticas Econômicas Aplicadas (Ipea), que na semana da entrevista coordenava uma oficina sobre regulação do setor privado voltada para os países da União das Nações Sul-Americanas (Unasul).

O gigantismo do setor chama atenção. Em 2008, ano da crise, a indústria farmacêutica e a de produtos e equipamentos médicos ficaram em terceiro e quarto lugar no ranking das mais lucrativas divulgado pela revista Fortune em 2010. A informação foi citada por Oscar Feo, membro da Alames e um dos mais ferrenhos críticos da cobertura universal, e aponta para a centralidade da saúde para a economia.

“Isso faz com que as políticas sejam influenciadas pelos interesses do que estamos chamando de ‘Complexo Médico-Industrial e Financeiro da Saúde’, conformado pelas grandes corporações privadas”, argumentou Feo, para quem a proposta de cobertura universal é o maior exemplo dos interesses em disputa: “É funcional ao mercado e ao capital. Foi assumida pela OMS depois de ser desenhada nos grandes centros financeiros internacionais”.

Segundo Ocké-Reis, com a globalização, era previsível que as gigantes do setor fizessem pressão para exportar os planos de saúde para a América Latina, Ásia e Rússia, lugares com grande contingente populacional que tiveram sua renda média aumentada. “Mas a América Latina não é só um grande mercado consumidor. Se estabelecer aqui é uma forma de desconstruir o papel do Estado enquanto promotor do desenvolvimento econômico e social. Ou seja, há uma lógica de Estado mínimo subjacente e, portanto, a cobertura universal é, sim, uma proposta neoliberal. É uma reatualização mais sofisticada, mais inteligente e mais orgânica ao capitalismo”.

Para ele, o embrião da proposta pode ser encontrado no “Novo Universalismo”, documento da OMS publicado em 2000, que negava, por um lado, a possibilidade de oferta púbica de todos os serviços de saúde a todos os cidadãos e, de outro, admitia que era impossível resgatar ideias como a Atenção Primária à Saúde Seletiva, baseada em procedimentos de baixa complexidade.

Oscar Feo, membro da Alames, crítico da cobertura
universal

Oscar Feo estava presente na 53ª reunião do Conselho Diretor da Opas, em outubro, e relata que esses países conseguiram incorporar temas como o acesso universal e a determinação social da saúde, e ainda deixar claro que o direito à saúde deve ser a base fundamental de qualquer proposta sanitária. “Creio que se vai compreendendo que o tema da ‘cobertura universal’ vem sendo usado em alguns países para favorecer o mercado privado da saúde. Pelo contrário, defendemos que é preciso fortalecer o público e confrontar a tendência crescente de captura dos fundos dos Estados pelo setor privado”.

 Fonte: Brasil de Fato

Republicado por:RM Consult