A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça
(STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a
tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser
utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Ao negar provimento a um recurso especial da Amil,
o colegiado manteve a obrigação de que a operadora forneça o medicamento
Temodal, destinado a tratamento de câncer. O uso de medicamentos para situações
não previstas na bula é conhecido como off label.
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy
Andrighi, a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre a
enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico, e não a operadora
do plano de saúde.
Prejuízo
inaceitável
“Autorizar que a operadora negue a cobertura de
tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas
indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso
e inaceitável prejuízo do paciente enfermo”, disse a relatora.
Nancy Andrighi afirmou que a conduta da operadora,
supostamente justificada por resolução normativa da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), “chega ao absurdo de envolver os limites de interpretação da
bula diante de uma situação concreta”. Segundo a ministra, a situação analisada
ilustra perfeitamente os riscos que a ingerência da operadora pode gerar para a
vida e a saúde de pacientes.
No caso, a segurada ajuizou a ação depois que a
operadora se negou a fornecer a medicação Temodal, prescrita pelo médico
oncologista para tratar neoplasia maligna do encéfalo. Em primeira e segunda
instância, a operadora foi condenada a fornecer o medicamento e a pagar R$
2.500 por danos morais.
Experimental
A Amil alegou que o Temodal é um tratamento
experimental, vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS.
Afirmou também que se trata de tratamento off label, isto é, o
fármaco não tem indicação para o caso para o qual o médico o
prescreve, assumindo o profissional o risco por eventuais danos causados
ao paciente.
O caráter experimental previsto na Lei dos Planos
de Saúde, segundo a ministra, diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico
incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, àquele não
reconhecido como eficaz pela comunidade científica. De acordo com a relatora,
esse não é o caso do Temodal, que tem registro na Anvisa.
A ministra destacou que, ao analisar a alegação, as
instâncias ordinárias concluíram não haver prova de que o tratamento seja
experimental. Ela acrescentou que a atitude da operadora, além de não ter
fundamento na Lei 9.656/98, coloca o consumidor em desvantagem exagerada,
situação prevista no artigo
51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nancy Andrighi afirmou ainda que a delicada
situação vivenciada pela paciente evidenciou a condição de dor e abalo
psicológico e gerou prejuízos à sua saúde já combalida, configurando dano moral
passível de compensação. O valor de R$ 2.500 só não foi alterado porque não
houve pedido nesse sentido.
Leia o voto da relatora, processo:REsp 1721705
0 comentários:
Postar um comentário