A partir de agora, operadoras
de planos de saúde terão que reembolsar o SUS por procedimentos como
radioterapias, quimioterapias e hemodiálises feitos por usuários de plano na
rede pública.
Exames e terapias
ambulatoriais de alta e média complexidade passarão a ter seus valores
ressarcidos ao Sistema Único de Saúde (SUS). É a primeira vez que as operadoras
deverão fazer reembolso por esse tipo de atendimento, que é identificado por
meio da Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC). Com isso, a Agência
prevê incremento de 149% no volume de procedimentos cobrados. O anúncio foi
feito nesta sexta-feira (08/05) pelo ministro da Saúde, Arthur Chioro, e pela
diretora-presidente substituta da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
Martha Oliveira.
A medida integra o conjunto de
ações do governo federal que objetivam o aprimoramento da cobrança do
ressarcimento ao SUS. O cálculo será feito com base nas informações da APAC,
que é um item necessário para a realização de determinados exames e terapias no
SUS, e a cobrança será referente ao primeiro trimestre de 2014. Alguns exemplos
são: quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, cateterismo cardíaco e cirurgia
de catarata, entre outros.
"O aprimoramento dos
processos de ressarcimento das operadoras permiti produzir equidade para o
Sistema Único de Saúde, pois quem mais precisa da rede pública de saúde vai
poder contar com mais recursos, e quem contrata os planos terá mais justiça
porque efetivamente vai poder contar com aquele serviço que foi
contratado", destacou o ministro da Saúde, Arthur Chioro.
Também a partir de agora a
notificação dos valores a serem reembolsados pelas operadoras de planos de
saúde passa a acontecer eletronicamente. Dessa forma, todos os documentos
trocados entre as operadoras e a ANS nos processos de ressarcimento ao SUS
devem ocorrer exclusivamente pelo Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS
(PERSUS), o que torna o processo mais ágil e mais barato, pois facilita a
análise dos casos e elimina a troca de correspondências em papel.
Outra novidade é que passa a
haver a cobrança de juros sobre os valores que devem ser reembolsados a partir
da notificação enviada à operadora. Ou seja, o cálculo será feito com base no
valor da data de registro da notificação pela Agência. Antes, a cobrança de
juros era iniciada após o final do processo de avaliação da cobrança pelo
ressarcimento. Essa é uma medida que visa evitar que as operadoras posterguem o
pagamento e, dessa forma, induzir a adimplência junto ao Ministério da Saúde.
Nesse sentido, a ANS vem
priorizando a inscrição das operadoras inadimplentes em dívida ativa. Até
agora, o cálculo do ressarcimento era feito somente com base no registro de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que gerou, em 2014, R$ 393 milhões
arrecadados e R$ 196 milhões encaminhados à Dívida Ativa.
A diretora-presidente
substituta e diretora de Desenvolvimento Setorial (DIDES) da ANS, Martha
Oliveira, destacou que era muito esperado o anúncio do ressarcimento pelos
planos de saúde dos procedimentos de média e alta complexidade realizados no
SUS. “Haverá um aumento de 149% no volume de processos de ressarcimento. Essa
medida nada mais é do que uma forma de fazer com que as operadoras cumpram seu
contrato e suas obrigações com os consumidores”, disse Martha Oliveira.
DETALHAMENTO – A próxima
cobrança do ressarcimento levará em consideração os registros de procedimentos
de alta e média complexidade e internações realizados entre janeiro e março de
2014. Neste período, serão notificados 113.693 procedimentos com APAC e 76.258
internações de beneficiários de planos de saúde no SUS. De acordo com dados
nacionais do primeiro trimestre de 2014, as internações correspondem a 40% do
total de procedimentos que geram ressarcimento, e as APACs 60%. Em termos
financeiros, isso significa uma estimativa de cobrança de R$ 173 milhões pelos
exames e terapias de alta complexidade cobradas por APAC e R$ 181 milhões em
autorizações de internações. Vale lembrar que durante o processo administrativo
a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança.
De acordo com o levantamento
da ANS, hemodiálise e quimioterapia são os procedimentos de alta e média
complexidade mais realizados (36%). Considerando o valor, hemodiálise
representa 41% do total cobrado e quimioterapia, 26%.
COMO FUNCIONA - No SUS, a
realização de alguns procedimentos necessita de uma APAC. Essa autorização
prévia, que é emitida pelas secretarias de saúde de estados e municípios,
identifica o procedimento realizado e o preço a ser pago. Os dados da APAC
integram o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do Ministério da Saúde,
no qual são registrados os dados do usuário da rede pública de saúde, incluindo
o número do Cartão SUS. O cruzamento dessa base de dados com as informações da
ANS permite identificar beneficiários de planos de saúde que foram atendidos no
SUS.
Após essa etapa, a ANS gera um
Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), que é enviado eletronicamente para a
operadora, que tem até 10 dias para tomar ciência do caso e mais 30 para
contestar a cobrança ou fazer o ressarcimento do valor identificado. Caso a
empresa não se manifeste nesses prazos, ela terá mais 15 dias para efetuar o
pagamento.
O ressarcimento ocorre quando
consumidores dos planos de saúde são atendidos na rede pública. Os pagamentos
efetuados para a agência reguladora são repassados ao Fundo Nacional de Saúde
(FNS). Para que isso seja feito, a ANS identifica o paciente atendido pelo
sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados da
agência reguladora, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de
saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha
sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os valores que devem ser
ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a operadora poderá
apresentar defesa e contestar a cobrança.
Na próxima semana, a ANS
publicará uma Resolução Normativa com as novas regras do ressarcimento ao SUS e
uma Instrução Normativa que a complementa.
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