A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), por meio de sua Ouvidoria, divulga o Relatório
Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias das operadoras de planos
privados de assistência à saúde REA 2017 (ano base 2016). O estudo, resultado
da compilação e análise dos dados enviados pelas Ouvidorias das operadoras,
apresenta os principais temas demandados e os prazos de resposta na finalização
das manifestações. Das 1.216 Ouvidorias cadastradas no âmbito da Ouvidoria da
ANS, 1.001 enviaram os seus relatórios, em cumprimento ao disposto na Resolução
Normativa n° 323/2013, na qual a agência determinou às operadoras tanto a
criação compulsória de estruturas de Ouvidoria, como o envio do REA.
Dos relatórios enviados pelas
operadoras, foram registradas 697 Ouvidorias com relato de recebimento de
manifestações em 2016. Juntas, elas contabilizaram 523.001 manifestações de
seus 65.3 milhões de beneficiários, resultando em uma Taxa de Demandas de Ouvidoria
(TDO) geral igual a 8,0 – o que significa que esse conjunto de Ouvidorias
recebeu oito demandas para cada grupo de 1.000 beneficiários.
A grande novidade apresentada
no REA-Ouvidorias 2017 são os dados relativos às demandas de consumidores
classificadas como requerimento de reanálise, possível a partir da divulgação
pela ANS da Resolução Normativa n° 395/2016. Tal normativo concedeu ao
beneficiário de plano de saúde o direito ao pedido de reanálise da resposta
recebida pelo SAC da empresa no âmbito da Ouvidoria da operadora para demandas
assistenciais (solicitação de procedimentos ou serviços de cobertura
assistencial). Dessa forma, apenas 30% das Ouvidorias relataram ter recebido
tais demandas em 2016. Seguradoras e cooperativas médicas são as modalidades
com maior percentual de reanálises.
“O objetivo da Ouvidoria da
ANS com o REA-Ouvidorias é descrever o perfil das Ouvidorias das operadoras de
planos de saúde, bem como detalhar as demandas recebidas ao longo do ano e o
tempo médio de resposta conclusiva ao demandante. Além disso, é apresentada a
série história de três anos, contendo as principais informações provenientes
dos relatórios encaminhados anualmente. Com isso, é possível para a Ouvidoria
da ANS monitorar a relação entre as operadoras e seus beneficiários, e a
satisfação desses com seus planos de saúde, além de subsidiar a formulação de
propostas de aperfeiçoamento da regulação do setor”, explicou Luiz Gustavo
Meira Homrich, ouvidor da ANS.
Análise das manifestações dos
beneficiários
A análise das manifestações
recebidas pelas Ouvidorias das operadoras demonstrou que 23% delas se referem a
questões administrativas, seguido pelos seguintes temas: rede prestadora
(21,3%), Serviço de Atendimento ao Cliente - SAC (19,8%), assuntos financeiros
(18,6%) e cobertura assistencial (17,7%).
Tais manifestações se dividem
em simples consulta, com aproximadamente 54% das demandas, reclamação (41,6%),
elogio (2,7%), sugestão e denúncia, ambas com 1,1%. Apesar de consulta ser o
tipo mais frequente, nas administradoras, autogestões, filantropias, medicinas
de grupo e seguradoras prevaleceram as reclamações.
Análise das reclamações dos
beneficiários
A análise das reclamações
recebidas pelas Ouvidorias (41,6% das manifestações) demonstrou que 28% delas
se referem a questões administrativas, seguido pelos seguintes temas: assuntos
financeiros (26%), rede prestadora (22%), cobertura assistencial (16%) e SAC
(8%).
Apesar do tema mais frequente
das reclamações ser administrativo, nas cooperativas médicas, filantropias e
medicinas de grupo o tema mais recorrente foi rede prestadora. Entre as
autogestões, odontologias de grupo e seguradoras predominaram os assuntos
financeiros. Também foi observado que os reclamantes mais frequentes possuem
contrato do tipo coletivo por adesão, coletivo empresarial e
individual/familiar (38%, 30% e 29%, respectivamente).
Prazo de resposta ao
beneficiário
A Resolução Normativa nº
323/13 da ANS fixou o prazo de resposta conclusiva da Ouvidoria da operadora ao
demandante como não superior a sete dias úteis, sendo admitida a pactuação de
prazo maior, não superior a 30 dias úteis. Nesse sentido, de acordo com o
relatado pelas Ouvidorias das Operadoras, em 2016, 92% das unidades concluíram
suas demandas dentro do prazo de até sete dias úteis estabelecido no normativo.
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