A Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) determinou a suspensão da comercialização de 69 planos de
saúde de 11 operadoras em função de reclamações relativas à cobertura
assistencial, como negativas e demora no atendimento, recebidas no 3º trimestre
de 2016. A medida faz parte do monitoramento periódico realizado pela ANS pelo
Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento.
“Quando evitamos o ingresso de
novos consumidores em planos que não estão atendendo seus clientes de forma
satisfatória, agimos de forma preventiva e alertamos as operadoras para a
urgência na adoção de providências para a melhoria da assistência prestada.
Dessa maneira, preservamos o consumidor que já está nesses planos, que tendem a
ter o atendimento normalizado. Com a redução das queixas, as operadoras poderão
ter a venda liberada no próximo ciclo, daqui a três meses”, esclarece a
diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla Santa Cruz Coelho.
Resultados do 3º trimestre de
2016
No período de 01/07 a
30/09/2016, a ANS recebeu 16.043 reclamações de natureza assistencial em seus
canais de atendimento. Desse total, 13.956 queixas foram consideradas para
análise pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. São
excluídas as reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências,
liquidação extrajudicial ou em processo de alienação de carteira, cujos planos
não podiam mais ser comercializados porque as empresas estão em processo de
saída ordenada do mercado. No universo avaliado, 90,4% das queixas foram
resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação
Preliminar (NIP), o que garantiu a solução do problema a esses consumidores com
agilidade.
Os planos de saúde suspensos
possuem, juntos, cerca de 692 mil beneficiários. Estes clientes continuam a ter
a assistência regular a que têm direito, ficando protegidos com a medida, uma
vez que as operadoras terão que resolver os problemas assistenciais para que
possam receber novos beneficiários.
Das 11 operadoras com planos
suspensos neste ciclo, uma já tinha planos suspensos no período anterior, e 10
não constavam na última lista de suspensões. Paralelamente, oito operadoras
poderão voltar a comercializar 22 produtos que estavam impedidos de serem
vendidos. Isso acontece quando há comprovada melhoria no atendimento aos
beneficiários. Das oito operadoras, sete foram liberadas para voltar a
comercializar todos os produtos que estavam suspensos, e uma teve reativação
parcial.
A medida é preventiva e
perdura até a divulgação do próximo ciclo. Além de terem a comercialização
suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura podem receber multa
que varia de R$ 80 mil a R$ 250 mil.
- Acesse aqui a lista de planos com comercialização suspensa
- Acesse aqui a lista de operadoras com planos totalmente
reativados
- Acesse aqui a lista de operadoras com planos parcialmente
reativados
- Veja a classificação de todas as operadoras
- Veja a apresentação dos resultados
Resumo dos Resultados do
Programa de Monitoramento - 3º tri/2016
- 11 operadoras com planos suspensos
- 69 planos com comercialização suspensa
- 692 mil consumidores protegidos
- 22 planos reativados
- 7 operadoras com reativação total de
planos (18 produtos)
- 1 operadoras com reativação parcial de
planos (4 produtos)
Perfil de reclamações no
período analisado
Informações detalhadas por
operadora e por faixa de classificação
Desde a divulgação do ciclo
referente ao 1º tri/16, os beneficiários também podem consultar informações do
programa de monitoramento por operadora, conferindo o histórico das empresas e
verificando, em cada ciclo, se ela teve planos suspensos ou reativados. Os dados
estão disponíveis desde o 4º trimestre de 2015, quando teve início a nova
metodologia do programa, introduzida pela Instrução Normativa nº 48/2015.
Para dar maior transparência e
possibilitar a comparação pelos consumidores, a ANS disponibiliza ainda um panorama
geral com a situação de todas as operadoras, com a classificação das empresas
nas quatro faixas existentes (que vão de 0 a 3).
Perguntas & Respostas
1. Qual o objetivo do Programa
de Monitoramento da Garantia de Atendimento?
O Programa de Monitoramento da
Garantia de Atendimento tem o objetivo de identificar, trimestralmente, o
comportamento das operadoras de planos de saúde em relação à assistência
prestada a seus beneficiários. Com base em reclamações realizadas junto aos canais
de atendimento da ANS, é possível verificar se o serviço é feito de forma
adequada e em tempo oportuno e comparar as operadoras de acordo com a
modalidade.
2. Como é a metodologia do
programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento?
A metodologia que vem sendo
aplicada desde o terceiro trimestre de 2015 distribui as operadoras de planos
de saúde em faixas que vão de 0 a 3, sendo zero o melhor resultado.
Essas faixas representam o
número de reclamações consideradas procedentes sobre cobertura assistencial
(negativas ou demora no atendimento, por exemplo) em relação ao total de
beneficiários da operadora. A comparação entre as operadoras se dá de acordo
com o tipo de assistência: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica.
Os interessados também podem
consultar a situação de todas as operadoras no programa de Monitoramento da
Garantia de Atendimento e analisar as empresas que prestam melhor assistência e
aquelas que apresentam maior risco em relação ao serviço que prestam aos seus
consumidores. É importante esclarecer que são excluídas desse monitoramento as
operadoras em processo de alienação de carteira e em portabilidade
especial/extraordinária de carteiras, por estarem obedecendo ao rito de saída
ordenada do mercado de saúde suplementar.
3. Como é feito o cálculo do
indicador?
O cálculo do indicador que
situará a operadora em determinada faixa é feito dividindo o número de
reclamações que indiquem restrição de acesso à cobertura assistencial,
processadas no âmbito NIP, pela média de beneficiários dos últimos três meses
informados pela operadora. As operadoras que apresentam o maior número de
reclamações assistenciais, tendo em conta o número de beneficiários e
segmentação assistencial, terão um resultado maior no indicador, sendo
enquadradas nas faixas superiores do monitoramento.
4. O que diferencia cada uma
das 4 faixas?
Faixa 0 – operadoras sem
reclamações consideradas procedentes registradas nos canais de atendimento da
ANS.
Faixa 1 – operadoras que
apresentaram resultado abaixo da mediana.
Faixa 2 – operadoras que
apresentaram resultado igual ou acima da mediana e menor ou igual a 50% acima
da mediana.
Faixa 3 – operadoras que
apresentaram resultado maior que 50% acima da mediana. Também inclui as
operadoras que deixaram de prestar informações obrigatórias à ANS.
5. O que leva uma operadora a
ter a comercialização de planos suspensa?
A identificação do risco
apresentado pela operadora e a reincidência na faixa mais gravosa em dois
trimestres seguidos são os fatores que levam uma empresa a ter a
comercialização de seus planos suspensa. Em função disso, caso não tenha havido
redução de pelo menos 10% no Índice da Operadora (IO) de um trimestre para o
outro ou caso o seu IO tenha sido identificado como discrepante, haverá a
suspensão da comercialização. É importante ressaltar que as operadoras que se
encontram na faixa mais gravosa também poderão sofrer outras medidas
administrativas pela ANS.
Fonte: ANS
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