O plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, o Superior
Tribunal de Justiça obrigou um plano de saúde a fornecer medicamento importado
para tratamento domiciliar.
Plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas,
mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura,
segundo o STJ.
Os ministro da 3ª Turma do STJ
explicaram que, apesar de a Lei 9.656/98, que trata dos planos e seguros
privados de assistência à saúde, permitir a exclusão contratual de
cobertura para medicamentos importados e aqueles utilizados em tratamento
domiciliar, as cláusulas do contrato do plano devem ser analisadas conforme o
Código de Defesa do Consumidor.
Desse modo, o colegiado
entendeu que, se o contrato de seguro de saúde prevê a cobertura do tratamento
de determinada doença, são abusivas as cláusulas contratuais que limitam seu
direito ao tratamento contratado.
O caso envolveu paciente de 61
anos de idade, portadora de hepatite viral crônica C, cujo plano de saúde se
negava a custear ou reembolsar o valor gasto com o tratamento que utiliza o
medicamento Olysio Simeprevir 150mg, já registrado pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A operadora do plano de saúde
alegou que o artigo 10, caput, incisos V e VI, e o artigo 12 da Lei 9.656
lhe facultam excluir da cobertura medicamentos importados e não nacionalizados,
além dos utilizados em tratamento domiciliar.
De acordo com a relatora do
recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, a argumentação da operadora está
superada em razão de a Anvisa já ter registrado a medicação, sendo abusiva
cláusula contratual que impede o paciente de receber tratamento “com o método
mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.
Nancy Andrighi afirmou ser
“irrelevante a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei
9.656, uma vez que as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser
analisadas de acordo com as disposições do Código de Defesa do Consumidor,
conforme determina a Súmula 469 do STJ”.
A abusividade, explica a
ministra, está no fato de o contrato prever a cobertura para a doença, mas
limitar o tratamento. Ela aponta que, com base no princípio geral da boa-fé,
não pode o plano de saúde impor ao segurado a realização de determinado
tratamento médico que lhe assegure apenas meia saúde.
"Partindo destas
premissas, se o contrato de seguro de saúde prevê a cobertura do tratamento da
doença crônica que acomete a recorrida, são abusivas as cláusulas contratuais
que limitam seu direito ao tratamento contratado", concluiu.
Com informações da Assessoria
de Imprensa do STJ e Revista Consultor Jurídico
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