Defensoria pública alerta que
o prejuízo não pode ensejar redução de direitos dos usuários
A fraude anual estimada em
procedimentos médicos desnecessários ou superfaturados no mercado de saúde
chegará a de R$ 28 bilhões, segundo dados do Instituto de Saúde Suplementar
(IESS), divulgados no evento promovido Federação Nacional de Saúde Suplementar
(FenaSaúde). Na avaliação da entidade, o prejuízo impõe ameaças à
sustentabilidade do setor de planos de saúde. Para reduzir essas perdas, os
planos de saúde iniciaram uma verdadeira cruzada contra as fraudes,
implementando uma fiscalização sistemáticas do número de feitos de exames e
procedimentos requisitados por cada médico. O presidente da Notredame
Intermédica e vice-presidente da FenaSaúde, Irlau Machado Filho, disse, durante
evento promovida pela federação, que mais de 70 médicos e clínicas estão sob
investigação e que, segundo ele, um único médico causou à operadora prejuízo de
R$ 9 milhões.
- O custo para o consumidor
poderia ser 33% menor. Estamos repassando aos clientes a variabilidade do custo
de "hiperregulamentação" e da judicialização. Diferentemente do que
acontece hoje nos Estados Unidos, as fraudes não são punidas criminalmente -
afirmou Irlau.
A diretora de Técnica Médica e
Relacionamento com Prestadores da Amil, Tereza Veloso, chamou atenção para a
desidratação da remuneração médica nos últimos anos pode levar muitos
profissionais de saúde a tentar recompor seu lucro com procedimentos
desnecessários.
- Houve um achatamento dos
honorários médicos ao longo dos anos. A gente precisa corrigir os honorários
médicos. A gente não olhou e deixou o médicos sem reajustes durante muitos anos
- lembrou Tereza.
Além de irregularidades na
contratação de serviços desnecessários, as operadoras de saúde apontam
empréstimos de carteirinhas, pedidos de reembolso superfaturados e pagamento
por procedimentos não realizados entre as fraudes mais frequentes. Uma das
medidas defendidas pelas operadoras e já autorizada pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS) é a exigência de uma segunda opinião médica
na avaliação de procedimentos, cirurgias, implantes e próteses.
A diretora de Normas e
Habilitação da ANS, Karla Santa Cruz Coelho, defendeu a implementação da
medida. A resolução que autoriza a junta médica já foi publicada pela agência,
há cerca de um mês e meio, prevendo uma terceira opinião para casos em que o
médico do paciente e o do plano de saúde não concordam com um diagnóstico. Para
ela, a reavaliação do médico do paciente por uma junta não precisaria sequer
ser feita de forma presencial.
- A discussão do diagnóstico
médico é fundamental no Brasil, e o paciente deve ser informado com clareza que
aquela solução para saúde dele não será aplicada mas há uma outra alternativa -
ponderou Karla.
Segundo a diretor da ANS, em
2014, foram gastos R$ 19 bilhões em produtos médicos, cerca de 20% desse total
foram direcionados a dispositivos.
A coordenadora do Núcleo de
Defesa do Consumidor (Nudecon) da Defensoria Pública do Estado do Rio de
Janeiro, Patrícia Cardoso, acredita que a resolução não traz prejuízo ao
consumidor. Ela, no entanto, observa que a tentativa de redução dos custos
médicos não pode ensejar iniciativas para redução de direitos e penalização dos
usuários.
- A junta médica no fim das
contas já existia, mas o consumidor não sabia, ele só recebia a negativa de
atendimento. Para o consumidor, não tem lesão porque os prazos de atendimento
não foram alterados e não é uma obrigatoriedade. A obrigação da segunda opinião
está, no entanto, no projeto de planos de acessíveis, ou populares. O problema
é que essa briga entre planos de saúde e os médicos não pode recair sobre os
ombros do consumidor, retirando direitos e aumentando custos para os clientes -
disse Patrícia Cardoso.
O presidente substituto
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Leandro
Fonseca, classificou os custos e preços do mercado como "explosivos".
Ele destacou, no entanto, que contribuem para os problemas de financiamento da
saúde o envelhecimento da população e a incorporação de novas tecnologias.
Segundo Fonseca, a agência deve encerrar a discussão, ainda este ano, sobre a
portabilidade de carência de planos e a regulamentação de contratações de
planos coletivos para poucas vidas, como no caso dos microempreendedores
individuais que contratam planos coletivos.
Nos últimos dois anos, os
planos de saúde perderam cerca de 2,5 milhões de usuários. Hoje, são pouco mais
de 47 milhões de beneficiários em todo país.
O Globo Online | Defesa do
Consumidor | BR
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