A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está
preparando uma normativa para dar mais segurança e transparência aos mecanismos
de coparticipação e franquia, instrumentos de regulação que podem ser
utilizados pelas operadoras nos produtos que disponibilizam ao mercado. O texto
da proposta será apresentado e discutido em audiência pública no próximo dia
20/03, no Rio de Janeiro. A resolução define e determina regras de uso para
esses mecanismos, prevê o estabelecimento de um percentual máximo de
coparticipação a ser cobrado sobre os valores dos procedimentos e obriga as
operadoras a disponibilizarem informações para orientar o beneficiário antes,
durante e depois da contratação de um plano em que seja utilizado esse tipo de
instrumento.
A comercialização de produtos com coparticipação ou
franquia é uma opção das operadoras de planos de saúde, não sendo, portanto,
obrigatória. O tema está em debate na ANS desde 2010. Em 14/07/2016, foi aberto
um Grupo Técnico para ampla discussão com a sociedade, tendo sido realizadas no
período cinco reuniões. Todas foram transmitas ao vivo pela internet e estão
disponíveis para consulta no canal da ANS no YouTube. Cabe destacar que a proposta
de normativa que será apresentada na audiência pública é fruto de um debate
técnico da ANS com a sociedade, não tendo relação com a proposta de Plano de
Saúde Acessível apresentada posteriormente pelo Ministério da Saúde.
Atualmente, 33% dos planos de saúde comercializados
utilizam esses mecanismos e 50% dos beneficiários têm planos com coparticipação
ou franquia. Apesar de atingir grande parcela do mercado de saúde suplementar,
há pouco detalhamento sobre o tema. “As regras que regem o assunto, editadas
ainda antes da criação da ANS, são pouco claras e específicas, o que gera
insegurança e desinformação. Com essa Resolução Normativa, esperamos suprir uma
lacuna deixada pela regra e dar mais proteção ao consumidor”, avalia a diretora
de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha Oliveira.
DETALHAMENTO
DA PROPOSTA
SIMULAÇÃO
- As operadoras de
planos de saúde que optarem por utilizar um desses mecanismos serão obrigadas a
disponibilizar simulações aos beneficiários antes de contratar o plano e antes
de utilizá-lo. Com isso, poderão ter uma noção sobre o valor que terão que custear
na hipótese de utilização do plano e também saber o valor que terão que arcar
conforme o prestador e o quanto sua mensalidade irá diminuir. As informações
contendo todos os detalhes da utilização do plano e respectivos valores deverão
ser disponibilizadas ao beneficiário através do extrato que fica disponível no
site da operadora.
“A simulação pré-contratação oferece um conjunto de
informações para que o beneficiário possa ter um panorama dos produtos
ofertados pela operadora e, desta forma, escolha o produto que melhor se adeque
ao seu perfil. A simulação pré-utilização garantirá uma informação mais precisa
a ser dada pela operadora para que possa informar seu beneficiário sobre os
custos de utilização do produto, com a máxima acurácia possível”, explica a
diretora.
A coparticipação é um valor pago à parte pelo
beneficiário pela utilização de um procedimento. Por conta disso, o valor da
mensalidade é menor do que o de um plano sem coparticipação.
Há quatro possibilidades de coparticipação:
percentual em cima do valor do procedimento pago ao prestador; percentual sobre
uma tabela de valores médios praticados no mercado; valores em Real
predefinidos para os procedimentos; ou percentual que incide na mensalidade.
Seja qual for o formato escolhido pelo beneficiário, a regra de coparticipação
deverá estar claramente expressa no contrato.
Pela proposta que está em elaboração, o percentual
máximo de coparticipação a ser cobrado não poderá ultrapassar 40% do valor do
procedimento. Atualmente, não há um percentual máximo estabelecido.
Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de
plano de saúde até o qual o beneficiário deve arcar para ter cobertura. Há três
modalidades previstas: franquia acumulada, quando o beneficiário arca com
o custeio das despesas acumuladas no período de até um ano, até atingirem um
determinado valor (conforme estabelecido em contrato); franquia por
evento/grupo de eventos, modalidade em que o beneficiário arca com o custeio
dos procedimentos até determinado valor (conforme estabelecido em contrato); e
franquia limitada, que ocorre nas hipóteses em que o mecanismo de regulação só
passa a incidir quando os procedimentos/eventos custem acima do valor
determinado (definido em contrato).
REGRAS
DE USO - A proposta de normativa estabelece regras gerais de uso para esses
mecanismos. Não será permitida a incidência de franquia e coparticipação em um
mesmo procedimento; também são definidos procedimentos em que não pode incidir
esses tipos de mecanismos, como nas quatro primeiras consultas realizadas com
médico generalista a cada 12 meses, exames preventivos, tratamentos crônicos e
exames de pré-natal.
O material com as discussões e a proposta de
normativa encontram-se disponíveis no portal da ANS na internet (clique aqui). Após a audiência pública que será realizada no
dia 20/03, a proposta ficará disponível no site por 15 dias. O evento será
transmitido pelo aplicativo Periscope.
Confira os materiais disponíveis
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