Área: GGMON
Número: 12017
Ano: 2017
Resumo: A
Gerência de Farmacovigilância alerta para o risco de troca na dispensação de
insulina NPH e insulina regular.
Identificação
do produto ou caso: Insulina NPH e Insulina regular
Problema: O
Instituto para práticas Seguras no Uso de Medicamentos – ISMP classifica as
insulinas como medicamentos de alto risco ou medicamentos de alta vigilância
pois são potencialmente perigosos, uma vez que apresentam um risco aumentado de
provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo
de sua utilização1. Diante disso faz-se necessária a adoção de medidas
específicas para prevenir a ocorrência de erros com esse tipo de medicamento
A
Anvisa tomou conhecimento sobre o potencial risco de troca das insulinas NPH e
regular, adquiridas pelo Ministério da Saúde (MS) e distribuídas por meio do
programa de saúde pública. Essas insulinas, assim como os outros medicamentos
adquiridos pelo MS, obedecem a uma identificação visual padronizada dos rótulos
e embalagens de medicamentos normatizada pela Anvisa. Tal semelhança gerada nos
rótulos e embalagens pode aumentar o risco de confusão e troca entre as
insulinas no momento da sua dispensação pelas farmácias.
Ação: Para
prevenir o risco dessa troca algumas medidas devem ser adotadas como:
1. Restrição
de acesso nos serviços de saúde a medicamentos que possibilitam risco elevado
de troca em virtude da similaridade de nome, embalagem e apresentação;
2. Armazenar
os medicamentos com nomes e embalagens semelhantes em lugares separados;
3. Implementar
o uso de rótulos diferenciados nos medicamentos e fixar alertas no local de
armazenamento e dispensação;
4. Realizar
análise farmacêutica das prescrições conforme estabelecido na Portaria GM/MS
4283/2010 para medicamentos de alta vigilância;
5. Usar
procedimentos de dupla checagem dos medicamentos antes da entrega do
medicamento ao paciente.
6. Sempre
orientar o paciente para que confira o rótulo antes da utilização da insulina
Ressaltamos
que não há irregularidade na forma de apresentação desses medicamentos e que a
Anvisa tem trabalhado junto ao Ministério da Saúde para aprimoramento da
identidade visual dos medicamentos distribuídos na rede pública. A Anvisa
solicita aos profissionais de saúde que notifiquem os casos de erro de
medicação através do Notivisa.
Recomendações: A
Anvisa monitora continuamente os medicamentos e solicita aos profissionais de saúde
e pacientes que notifiquem os eventos adversos ocorridos com o uso de qualquer
medicamento, incluindo os erros de medicação. A comunicação de suspeitas de
eventos adversos pelos pacientes pode ser realizada pelos canais disponíveis
para atendimento ao cidadão: Central de Atendimento ao Público e Ouvidoria. Para o profissional de
saúde, a Anvisa disponibiliza o sistema Notivisa para a realização
das notificações de eventos adversos.
Referências:
Informações
Complementares:
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